Surat Keterangan Beda Nama

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN HAURWANGI

SEKRETARIAT DESA KERTAMKTI

             Alamat : Jalan Buniayu No.66    -  Kode Pos. 43282

SURAT KETERANGAN  

      Nomor       :           / Ktr/   IV / 2019

Sekretariat  Desa Kertamukti Kecamatan Haurwangi Kabupaten Cianjur menerangkan dengan sebenarnya bahwa       :

Nama                           : TINA APRILIANI

Tempat tanggal lahir   : Cianjur,   19-04-1992

Jenis Kelamin              : Perempuan

Agama                         : Islam.

Stataus Perkawinan     : Kawin.

Pekerjaan                     : Mengurus Rumah Tangga

Alamat                        : Kp.  Babakan jati  Rt. 002  / Rw. 009

                                      Desa Kertamukti Kecamatan Haurwangi

                                                  Kabupaten Cianjur

Orang tersebut betul penduduk Desa kami yang berdomisili dialamat tersebut diatas, dan kami meerangkan bahwa  ada perbedaan penulisan identitas alamat antara yang tertulis  di Kartu Keluarga dengan yang tertulis di kartu KIS/BPJS  adapun perbedaanya yaitu  :

1.      Di Kartu Keluarga  tertulis ,

Nama               :  TINA APRILIANI

Alamat             :   Kp.  Babakan jati  Rt. 002  / Rw. 009

                                        Desa Kertamukti Kecamatan Haurwangi

    Kabupaten Cianjur

2.      Di Kartu KIS/BPJS tertulis

Nama               :  TINA APRILIANI

Alamat            :   Kp.  Mareleng  Rt. 004  / Rw. 005

                            Desa Kertamukti Kecamatan Haurwangi

    Kabupaten Cianjur

Dan sepengetahuan kami orang yang tertulis di Kartu Keluarga dan  Kartu KIS/BPJS adalah orang yang sama. Dan yang benar adalah yang tertulis di Kartu Keluaga.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kertamukti,  02 April 2019 A.n/  Kepala Desa Kertamukti Kaur Perencanaan ASEP MA’SUM, S.Pd.I