SURAT PERNYATAAN JATUH TALAK

SURAT PERNYATAAN JATUH TALAK

Yang bertanda tangan dibawah ini  :

N a m a                           : ................

Tempat/tgl. Lahir           : Cianjur, 18-03-1968

Pekerjaan                        : Buruh

A l a m a t                      : Kp. Buniayu Rt. 03 / 04 Desa Kertamukti

                                         Kecamatan Haurwangi Kabupaten Cianjur.

Selanjutnya disebut Pihak Ke I. (satu).

N a m a                           : .......................

U m u r                           : 45  Tahun

Pekerjaan                        : Mengurus Rumah Tangga

A l a m a t                      : Kp. Buni ayu Rt. 03 / 04 Desa Kertamukti

                                         Kecamatan Haurwangi Kabupaten Cianjur.

Selanjutnya disebut Pihak Ke II. (dua).

Pada Hari ini ............ Tanggal .......................................... Saya Pihak Ke I. (satu) Menyatakan Menjatuhkan Talak 1 (satu) kepada Pihak Ke II.(Istri Saya), dengan alasan sudah tidak ada kecocokan dan keharmonisan lagi dalam membina rumah tangga, maka dari itu mulai saat ini saya Pihak ke I. dan Pihak ke II. Sudah bukan suami istri lagi, selanjutnya apabila dikemudian hari Pihak ke II. Mempunyai suami lagi maka saya tidak akan mengganggu gugat atau mempermasalahkannya, begitupun sebaliknya apabila Pihak ke I. mempunyai istri lagi maka Pihak ke II. Tidak akan mengganggu gugat atau mempermasalahkannya.

Demikian surat pernyataan Jatuh Talaq ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat Rohani dan Jasmani serta tanpa ada paksaan dari siapapun atau Pihak manapun juga, kepada yang berkepentingan harap menjadi tahu adanya.

					Ker