Contoh Surat Keterangan Domisili

 

 

PEMERINTAH KABUPATEN ………………………… 
KECAMATAN ………………………….

KANTOR KUWU ………………….

Jln. Raya Desa ……………… Kecamatan …………..…. Kabupaten …………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor : …………………………………………

 

 

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa, ………………….. Kecamatan, ……..………… Kabupaten, ………………..………., menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

 

N a m a                  : ………………………………………….

U m u r                  : ………… Tahun

A I a m a t              : …………………………………………………………………………...... ……………..………………………………………………………………

 

Adalah benar, nama tersebut diatas telah membuka/ mempunyai usaha/ Perusahaan sebagaimana tersebut dibawah ini :

 

Nama Usaha/ Perusahaan Jenis Usaha   :                        ……………………………………………………………..

Jenis Usaha                                             :                        ……………………………………………………………..

Alamat Usaha                      : ……………………………………………………………..

Status Bangunan                                     : ……………………………………………………………..

Peruntukan Bangunan                      : ……………………………………………………………..

Status Pendirian Perusahaan                  :  Akte Notaris…………………………………………

Berdiri sejak tahun                      :  …………………………………………………………….

Jumlah Karyawan                                   :  ………… Orang

Penanggungjawab Perusahaan               :                        ……………………………………………………………..

 

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 

 

..............................., ............................................

Tanda Tangan ybs,       ……………………........………….

Kuwu Desa……………………..,       ……………........…………………..

Mengetahu :
CAMAT ....................................................,

 

 

 

 

…………………………………………